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Coloquio Internacional
Democratización de las Comunicaciones
Del Informe MacBride a la Sociedad de la Información
30 de noviembre, 1 y 2 de diciembre, 2005

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Nombres: _______________________________________________________

Apellidos: _______________________________________________________

R.U.T: ______________________________

Estudiante ____      Académico ____      Periodista ____      Público en general ____

Institución: ______________________________________________________

Dirección: _______________________________________________________

Teléfono: _______________________________________________________

E-mail: _________@___________

Forma de pago:

Efectivo _____      Deposito Bancario cuenta Nº 01-62248-0 del Banco Santander Santiago ____

Nº de comprobante del depósito bancario:_____________________________

Fecha del depósito: ______ / _______ / _______

Firma: __________________________________

Fecha: _________________________________

•  El presente formulario puede ser entregado personalmente en el ICEI - Universidad de Chile (Capitán Ignacio Carrera Pinto 1045, Edificio Periodismo, tercer piso, Ñuñoa, Santiago) o puede ser enviado a la siguiente dirección: cmancero@uchile.cl

•  Inscripción:

Profesionales, académicos y público en general: US$ 20 (veinte dólares) o $ 10.000 (diez mil pesos chilenos)

Estudiantes: US$ 10 (diez dólares) o $ 5.000 (cinco mil pesos chilenos)

•  El pago puede realizarse en efectivo o mediante un depósito bancario a nombre de Universidad de Chile , en la cuenta 01-62248-0 del Banco Santander Santiago. En tal caso, deberá presentarse el comprobante del depósito.

•  Al finalizar el Coloquio, se entregará diploma de participación, refrendado por la Universidad de Chile.

COMPROBANTE DE PAGO / INSCRIPCIÓN

Nombre - Apellido: ______________________________ RUT: __________________

Valor - Forma de Pago: ______________________________

Firma: ______________________________ Fecha: __/__/__/

 

 

 

Bajar formulario en Word (click aquí)

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